Skip to content
Appointment Request
Patient Portal
Pay My Bill
Services
About
Blog
Contact
Menu
Appointment Request
Patient Portal
Pay My Bill
Services
About
Blog
Contact
Services
About
Blog
Contact
Prime Drops
Menu
Services
About
Blog
Contact
Prime Drops
Schedule Appointment
Patient Portal
Pay My Bill
Schedule Appointment
Patient Portal
Pay My Bill
Clinic Number
(209) 315-0400
Services
About
Blog
Contact
Prime Drops
Menu
Services
About
Blog
Contact
Prime Drops
Appointment Center
"
(Kailangan)
" indicates required fields
Step
1
of
4
25%
Mangyaring kumpletuhin ang impormasyon sa ibaba. Makatitiyak na ginagamit lang namin ang impormasyong ibinigay upang iiskedyul ang iyong pagbisita at i-verify ang iyong mga benepisyo sa insurance. Hindi kami nagbabahagi o nagbebenta ng anumang impormasyong ibinigay sa application na ito. Matatanggap mo ang iyong kumpirmasyon sa appointment sa email na iyong ibinigay sa form na ito.
Pakitandaan na hindi namin magawang mag-iskedyul ng operasyon gamit ang application na ito. Upang mag-iskedyul ng Surgery mangyaring makipag-ugnayan sa opisina sa 209-315-0400.
Gusto mo bang:
(Kailangan)
MAG-ISCHEDULE NG APPOINTMENT (Schedule Appointment)
Mag-reschedule o Kanselahin (Cancel or Reschedule Appointment)
Pangalan
(Kailangan)
Pangalan
Apelyido
Petsa ng Kapanganakan ng Pasyente
(Kailangan)
Buwan
Araw
Taon
Kasarian
(Kailangan)
Lalaki (Male)
Babae (Female)
Piliin na huwag ibunyag/Iba pa (Other/Decline)
Ginagawa mo ba itong appointment para sa ibang tao?
Oo (Yes)
Halimbawa: Menor de edad na anak, Magulang, Asawa
pangalan ng contact
Pangalan
Huling pangalan
Email (Ang iyong kumpirmasyon sa appointment at mga tagubilin ay ipapadala sa email address na ito)
(Kailangan)
Numero ng telepono
(Kailangan)
Cellphone ba ang binibigay mong numero?
(Kailangan)
oO (Yes)
Hindi (No)
Sa pamamagitan ng pagbibigay ng numero ng cell phone, pumapayag ka (nag-opt in) na makatanggap ng mga text message mula sa aming opisina. Ang uri ng mga mensaheng ipinapadala namin ay mga paalala sa appointment, abiso ng mga pagkansela o pagkaantala, mga paalala sa refill at iba pang mga mensahe ng serbisyo sa customer.
Petsa ng iyong orihinal na appointment
Buwan
Araw
Taon
Gusto mo bang mag-reschedule para sa isa pang araw o oras?
oO (Yes)
Hindi (No)
Ikinalulungkot namin na hindi mo mapanatili ang iyong Appointment. Mangyaring makipag-ugnayan muli sa amin kapag kaya mo na.
Nagkita ba tayo nitong nakaraang tatlong taon?
(Kailangan)
Oo (Yes)
Hindi (No)
Address ng Pasyente
(Kailangan)
Address ng kalye
Address Line 2
Lungsod
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Zip Code
Sino ang iyong Primary Care Physician?
Pangalan ng Doktor
Numero ng Telepono sa Opisina ng Doktor
Ni-refer ka ba ng iyong manggagamot sa PrimeENT?
Oo (Yes)
Hindi (No)
Kung mayroon kang kopya ng iyong referral, mangyaring kumuha ng larawan at i-upload ang file dito.
Drop files here or
Select files
Max. file size: 300 MB.
Paano mo gustong ibigay ang iyong impormasyon sa Insurance?
(Kailangan)
Mag-upload ng larawan ng aking insurance card
Manu-manong ipasok ang impormasyon
Wala akong insurance (self-pay)
Mag-upload ng larawan ng harap at likod o ang iyong insurance card
Drop files here or
Select files
Max. file size: 300 MB, Max. files: 3.
Mangyaring gamitin ang maliit na larawan/laki ng file.
Impormasyon sa insurance
(Kailangan)
Pangalan ng Kumpanya ng Insurance
ID ng miyembro
Numero ng Grupo
Ang pasyente ba ang pangunahing nakaseguro o isang umaasa?
(Kailangan)
Pangunahing Nakaseguro (Primary)
Umaasa (Dependent)
Pangunahing Impormasyon sa May-ari ng Seguro
(Kailangan)
Pangalan ng Nakaseguro
Petsa ng Kapanganakan ng Nakaseguro
Hinihiling ng gobyerno at mga regulatory entity na tanungin ka namin tungkol sa iyong lahi at etnisidad. HINDI mo kailangang ibigay ang impormasyong ito. Gusto mo bang sagutin ang ilang mga tanong tungkol sa iyong lahi at etnisidad?
Oo (Yes)
Hindi (No)
Anong lengguwahe ninyo?
Ingles (English)
Espanyol (Spanish)
Filipino
Iba pa (Other)
Ibang wika
Ano ang iyong lahi?
Puti (White)
Itim o African American (Black or African American)
American Indian o Alaskan Native (American Indian or Alaskan Native)
Asyano (Asian)
Katutubong Hawaiian o iba pang Pacific Islander (Native Hawaiian or other Pacific Islander)
Iba pa (Other)
Ibang Lahi
Ano ang iyong etnisidad?
Hispanic o Latino (Hispanic or Latino)
Hindi Hispanic o Latino (Not Hispanic or Latino)
Dahilan ng Pagbisita
(Kailangan)
Mga allergy (Allergies)
Ubo (Cough)
Kahirapan sa paglunok (Difficulty Swallowing)
Pagkahilo/Mga Isyu sa Balanse (Dizziness/Balance Issues)
Pagsisikip ng tainga (Ear Congestion)
Sakit sa Tenga o Impeksiyon (Ear Pain or Infection)
Waks sa tainga (Ear Wax)
Lesyon sa Mukha (Facial Lesion)
Pagkawala ng pandinig (Hearing Loss)
Pamamaos (Hoarseness)
Mass o Bukol sa leeg (Neck Mass or Lump)
Dumudugo sa Ilong (Nose Bleed)
Pagtulo ng ilong (Post Nasal Drainage)
Pre o Post OP Appointment
Reflux
Suriin ang aking mga resulta ng pagsusulit (Review my test results)
Impeksyon sa Sinus (Sinus Infection)
Sleep Apnea/Snoring
Sakit sa lalamunan (Throat Pain)
Mga Isyu sa thyroid (Thyroid Issues)
Tunog sa tainga (Tinnitus/Ringing in Ears)
Tongue Tied
Mga Isyu sa Boses (Voice Issues)
Iba/Hindi Nakalista (Other/Not Listed)
Nangyayari ba ang pagkawala ng pandinig mo nang biglaan o dahan-dahan sa paglipas ng panahon?
Bigla (Suddenly)
Dahan-dahan (Slowly)
Nagsimula ba ang pagkawala ng iyong pandinig wala pang 3 buwan ang nakalipas?
Oo (Yes)
Hindi (No)
Ang iyong gustong araw (maaaring pumili ng higit sa isa)
(Kailangan)
Unang Available (Araw at Oras) - First Available Day and Time
Lunes - Monday
Miyerkules - Wednesday
Huwebes - Thursday
Biyernes - Friday
Ang iyong gustong oras para sa LUNES (maaaring pumili ng higit sa isa)
Umaga - Morning (9:00 - 11:30)
Hapon - Afternoon (1:15 - 3:30)
Ang iyong gustong oras para sa MIYERKULES (maaaring pumili ng higit sa isa)
Umaga - Morning (9:00 - 11:30)
Hapon - Afternoon (1:15 - 3:30)
Ang iyong ginustong oras para sa HUWEBES (maaaring pumili ng higit sa isa)
Umaga - Morning (9:00 - 11:30)
Hapon - Afternoon (1:15 - 3:30)
ang iyong ginustong oras para sa BIYERNES (maaaring pumili ng higit sa isa)
Umaga - Morning (9:00 - 11:30)
Hapon - Afternoon (1:15 - 3:30)